Patient en vragenlijst praktijk Chiropractie Bussum. Jos van den Hoek Chiropractor

The fields marked with (*) are required fields. * Naam  * required * Voorletters  * required * Geboorte datum:  * required * Adres : Straat en Huisnummer  * required * Woonplaats  * required * Postcode  * required * Tel:  * required   Mob. Tel:   Email: * Wat zijn uw klachten? Hoofdpijn, Lage Rugpijn, Ischias, Lagerug Hernia, Nek Hernia, Arm Tinteling/pijn uitstraling, Been Tinteling/pijn uitstraling, Whiplash, Kniepijn, Heuppijn, Armpijn, Andere klachten   Toelichting: * Hoe lang heeft u deze klachten? Minder dan een week, Minder dan een maand, 3 maanden, 6 maanden, Een jaar, Langer dan een jaar   Toelichting:   Hoe zijn uw klachten ontstaan? Val, Auto Ongeluk, Werk Ongeluk, Plotselling, Tillen, Uit bed opstaan, Stress, Anders   Toelichting:   Heeft u uitstraling van pijn, tinteling of doof gevoel? Ja, Nee, Linker Arm, Linker Been, Rechter Arm, Rechter Been, Hoofd, Gezicht, Anders   Waardoor worden uw klachten erger? Zitten, Liggen, Lopen, Bukken, Beweging, Hoesten/Niezen, Reiken, Anders   Toelichting:   Waardoor nemen uw klachten af? Zitten, Liggen, Lopen, Beweging, Rust, Pijnstillers, Anders   Toelichting:   Welk Medisch onderzoek heeft er  plaats gevonden? Rontgen, M.R.I., Bot Scan, Echo, Andere, Geen   Bent u voor uw klachten onder behandeling geweest bij: Huisarts, Neuroloog, Orthopeed, Fysio, Anders, Geen   Geef aan of u problemen heeft of gehad heeft, met de volgende ziektes Hart, Longen, Maag/Darmkanaal, Organen, Neurologische Ziektes, Erfelijke Ziektes, Kanker, Bloed/vaat Ziektes, Besmettelijke ziektes, TB, Hepatitis   Voor hoofdpijn patienten:Wat is de duur van uw hoofdpijn?  Seconden, Minuten, Uren, Dagen   Voor hoofdpijn patienten:geeft u vaak over tijdens hoofdpijn? Ja, Nee, Soms   Voor hoofdpijn patienten:Bent u bewusteloos geweest? Ja, Nee   Voor hoofdpijn patienten:heeft u probleemen met smaak,spraak,zicht of gehoor? Ja, Nee   Voor rugpatienten:Heeft u pijn of moeilijkhedenbij plassen of ontlasting? Ja, Nee   Hoe slaapt u? Buik, Zij, Rug, Wisselend   Bij Nekpijn:Bent u duizelig? Ja, Nee   Heeft u nog wat te vertellen? * Hiermee geef ik mijn toestemming voor Chiropractische behandeling. Ja, Nee * Bij welke praktijk is uw afspraak?  Huizen, Sneek, Franeker, Bussum Eerste Consult tijdelijk maar 2 euro! * Datum en Tijd van uw afspraak.   Om deze lijst te versturen klik hieronder op SUBMIT.